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合計

¥2,680

割引、配送料、税金はチェックアウト時に計算されます

故障申請フォーム

下記の通り、重要確認事項に基づき故障等状況を報告します。下記記載事項と異なることが判明した場合には、修理等の補償が受けられないことや、既に修理等の補償を受けていた場合、修理に要した費用の支払いを求められることがあることも了承いたします。なお、本件について、貴社が必要と判断した場合は、貴社が契約する委託会社へ照会することに同意します。

万が一、不正な申請が発覚した場合は、法的にしかるべき措置を取らせていただきますので、あらかじめご承知おきください。

上記内容に同意された方はフォーム入力にお進みください。

商品契約時に記載した氏名をご入力ください。
※お名前を入力してください
※故障した製品を選択してください
※選択してください
※選択してください
ハイフン無しでご入力下さい。
※電話番号を入力してください
ご購入時にご登録いただいたメールアドレスをご入力ください。
※メールアドレスを入力してください
製品の注文番号をご記載ください。(注文確認メール、またはECサイト上のマイページをご確認ください。)
※注文番号を入力してください
※レンタル日を入力してください
※発生日を入力してください
どこがどのように故障しているかをご記載ください。
※故障の内容を入力してください
誰が、どのような状況で、どうしたかをご記載ください。
※故障時の状況を入力してください
製品が故障した部位を選択ください。
※故障した箇所を選択してください
「故障した箇所」で「その他」を選択した場合、こちらにご記載ください。
その他を入力してください
製品の交換品を送付する住所をご記載ください。
※返送先の住所を入力してください
ファイルを追加する ファイルを追加する

入力内容確認

内容をご確認の上、送信ボタンを押してください。

故障申請フォームの送信が
完了いたしました。

このたびは大変ご迷惑をおかけし、誠に申し訳ございません。
ご提出いただき、誠にありがとうございました。
お客様のご状況を確認させていただきます。
通常、3営業日以内にご連絡差し上げておりますので、
恐れ入りますが、製品の発送を控えてお待ちいただけますと幸いです。

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